ЗАЯВА

на вступ до

УКРАЇНСЬКОЇ СПІЛКИ ПСИХОТЕРАПЕВТІВ

 

 

Прошу прийняти мене до членів УСП. Зі Статутом, Етичними положеннями УСП та Страсбурзькою

декларацією з психотерапії ознайомлений і погоджуюся.

 

Прізвище________________________________________________________________

Ім`я_____________________________________________________________________

По батькові ______________________________________________________________

Дата народження_________________________________________________________

 

Освіта___________________________________________________________

____________________________________________________________

 

Спеціальність______________________________________________________________

Місце роботи _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

посада _____________________________________________________________

Службова адреса __________________________________________________________

та телефон _______________________________________________________________

 

Домашня адреса __________________________________________________________

та телефон _______________________________________________________________

 

Підпис _____________________

 

Дата _____________________

 

Рекомендація _______________________ осередку

 

_______________________ ( __________________________)

підпис голови осередку прізвище, ім`я, по батькові

 

Рішення про зарахування - протокол Загальних Зборів

Української Спілки психотерапевтів

від '___'_________________ 200_р.

Видане посвідчення № _________

Президент УСП _____________________________

Голова зборів _______________________________

Секретар зборів _____________________________

 

 

 

О Б Л І К О В А   К А Р Т А   Ч Л Е Н А   УСП

 

Прізвище, ім`я, по батькові_____________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

 

Дата народження ______________________________________________

Домашня адреса _______________________________________________

та телефон ___________________________________________________

e - mail _______________________________________________________

 

Освіта___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 

Спеціальність __________________________________________________________________

Місце роботи ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

посада ___________________________________________________________________

 

Службова адреса _________________________________________________________________

та телефон __________________________________________________________________

 

Підпис _____________________

 

Дата _____________________

 

Видане посвідчення УСП № ________

 

Голова осередку ________________________ ( __________________________)

 

підпис голови осередку прізвище, ім`я, по батькові